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﹝104年5月號﹞健康心殺手──冠狀動脈疾病一定要手術嗎?可以不開刀嗎?/亞東醫院心臟血管醫學中心
 
 

心臟外科邱冠明醫師

冠狀動脈疾病病人的臨床表現、侵犯血管數目、狹窄部位及程度、側枝循環、左心室功能、是否還有其他疾病等,都會影響病人的治療方式及癒後,所以哪一類病人採用何種治療方式最適當,必須依靠臨床症狀,甚至是心導管檢查結果來選擇。

治療的選項如下:

1.藥物治療:主要的藥物是抗血小板凝劑,可以減少血小板凝集,避免讓血管內皮持續增厚而讓血管狹窄。但是抗血小板凝劑無法讓已經阻塞的血管再度打通,只能減少或是延緩血管狹窄的狀況。

一般來說,在穩定的冠心症病人,沒有嚴重血管狹窄(>70%)或是明顯的心臟功能下降(左心室射出分率下降)時,會建議先適當的藥物治療。

2.血栓溶解術:通常用來治療急性心肌梗塞,心電圖上有ST段上升的病人(表示心肌已受損),出現症狀的12小時內,建議在到達醫院30分鐘內給予血栓溶解的藥物(door to needle<30mins),但是血栓溶解術會增加75歲以上病人顱內出血的風險。如果同時可以施行心導管治療和血栓溶解術,應該選擇心導管手術治療預後較佳

即使醫院無法施行心導管手術,也應該將病人轉診至有能力施行心導管手術的醫院,除非轉診不可行或是轉診路程超過一百二十分鐘。

3.心導管介入性治療(經皮氣球擴張術及支架置放):藉由導管經由股動脈或橈動脈進入到冠狀動脈狹窄處,利用導管上的氣球將狹窄處撐開,以達到增加血管管徑的效果。

經皮氣球擴張術與支架的置放不一定是一起的,經皮氣球擴張術現在通常只用在很小程度的狹窄。因為做完擴張之後,狹窄的管腔雖然擴大但還是有回縮的可能。而且氣球擴張也可能引起血管內皮受傷,內皮受傷處會有血小板凝集,會使得管腔再度狹窄變厚。所以必要時,醫師會建議放置血管支架以維持管腔的大小。放置血管支架比起只做氣球擴張術,可以減少約33-50%的再度狹窄。

而血管支架分為金屬支架塗藥血管支架。塗藥的血管支架比起金屬支架,可以減少血管內皮增生,減少約75%的再狹窄率。雖然心導管經皮氣球擴張術及支架的置放相對於冠狀動脈繞道手術較不侵入性,但對於較狹窄程度複雜、嚴重度較高的冠狀動脈疾病,放置支架相較於冠狀動脈繞道手術,冠狀動脈血管長期的暢通度反而比較不好。因此針對這類病人,會建議病人接受冠狀動脈繞道手術。

心導管除了治療慢性穩定的冠狀動脈疾病之外,針對心電圖上有ST段上升的急性心肌梗塞病人,建議在到達醫院90分鐘內進行心導管手術(door to balloon time<90mins),將阻塞的冠狀動脈儘早打通,減少心肌因為缺血而壞死。

4.冠狀動脈繞道手術:阻塞的冠狀動脈,就像古老且擁擠的道路,不但路面狹窄,兩邊又充滿違章建築及攤販,要把道路拓寬很難,所以不如重建一條外環道路,讓車流繞道而行。冠狀動脈繞道手術就等於是為雍塞的道路另闢一條高速公路,讓血流繞過阻塞的血管,使血流通暢無阻,增加心肌血流的供應。

但是到底哪些病患適合接受心導管介入性治療或是冠狀動脈繞道手術呢?根據美國心臟學會臨床指引,有以下幾種情況是第一級建議接受冠狀動脈繞道手術:

(1)左冠狀動脈主幹狹窄(> 50%)。

(2)左前降枝動脈和左迴旋枝動脈近端有>70%狹窄。

(3)三條冠狀動脈疾病(定義狹窄為超過70%狹窄)。

(4)一條或兩條冠狀動脈疾病合併大範圍存活的心肌缺氧。

(5)左前降枝動脈近端>70%狹窄及心臟射出率受損(EF<50%)。

(6)進行性冠狀動脈疾病,且對藥物治療沒有反應。

(7)進行性多條冠狀動脈疾病,且不適合做經皮氣球擴張術者。

(8)進行性多條冠狀動脈疾病,且有心因性休克者。

(9)心肌梗塞接受血栓溶解術或經皮氣球擴張術皆失效,且病人仍有持續胸痛,大範圍心肌面臨梗塞危險者。

心導管檢查結果若有三條冠狀動脈嚴重狹窄,就長期預後而言,接受冠狀動脈繞道手術是較為合理的建議。
 
 
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