振興醫院外科部主任／張忠毅

是否曾經碰到周邊的人突然因為胸痛而痛苦不已，甚至出現危急狀況需要緊急救醫呢？如果發生突然間如撕裂一般的胸痛，那可能是出現血管疾病中相當急症的「主動脈剝離」。

前胸劇痛，可能是罹患了主動脈剝離

主動脈剝離最明顯的自覺性症狀就是前胸劇烈疼痛，有時疼痛也會延伸到頸部、背部兩側肩胛骨或是腹部，端看其剝離的位置而定。

主動脈剝離是指血管內壁因為壓力而撕裂、剝開，導致血流順著破洞流進血管管壁中，形成假的管腔，並逐漸擴大壓迫到原本的主動脈血管，使得主動脈血管狹窄，影響正常送血功能，造成全身血液供應不足的問題，容易引起多種器官衰竭的情形發生，如心臟衰竭、腎臟衰竭、下肢缺血壞死等。根據美國臨床的統計，在10萬人口當中有3％的人患有主動脈剝離。

當身邊有人因為出現猛烈的前胸疼痛而臉部扭曲甚至昏迷時，最重要的一件事就是要趕快打119，緊急送患者至可以處理心血管急症的醫院。因為主動脈剝離是一種症狀來得快、來得急的心血管急症，當送錯醫院或是太慢送醫都等同於沒有送醫，對病人的傷害相當地大。

主動脈剝離以發生時間長短分為急性與慢性兩種，發作14天以內為急性，超過14天則為慢性。另外，也可以依照侵犯血管的部位不同而作區分：

A型：侵犯主動脈弓、昇主動脈等部位的剝離屬之。A型的主動脈剝離因為藥物治療效果不佳，主要是以手術治療。臨床研究指出，在台灣因為各家醫院手術技術不同，因此推估其手術的死亡率為28～30％，但沒有手術的死亡率卻高達50～60％。

B型：以侵犯降主動脈為主，絕大部分用藥物治療即可，治療後死亡率約為25％。左圖是以64切CT血管攝影拍攝到的B型主動脈剝離，箭頭處即為剝離位置，也是容易發生剝離的位置。

確認主動脈剝離的診斷

‧鑑別診斷
由於主動脈剝離與部分心血管疾病的症狀類似，所以臨床上必須進行鑑別診斷以免誤診，而錯失最佳的診斷時機。

這些疾病包括心肌梗塞、心包膜炎、肋膜炎、膽囊炎、肺動脈栓塞、胃潰瘍、急性胰臟炎、氣胸、食道逆流造成的胸痛或是肌肉骨骼酸痛等。

尤其是心肌梗塞，因為主動脈剝離的患者可以同時有心肌梗塞，但心肌梗塞卻不會有主動脈剝離。要判斷這兩種疾病，最簡單的是觀察患者有沒有後背痛，心肌梗塞並不會出現後背部的疼痛。

‧臨床表徵
當一個人因為胸痛被送進急診室時，醫師可以從幾個臨床表徵懷疑患者是否罹患了主動脈剝離：
1.突然間的前胸疼痛，並且可能延伸到後背、頸部等位置。
2.肢體一側脈搏摸不出跳動。
3.昏倒。胸痛而昏倒的患者死亡率將會提高。
4.內部臟器的缺血，可能會出現腎衰竭、腸子壞死等併發症。

‧急診室問診
主動脈剝離是一個急症，因此患者一送到急診室時，醫師必須即刻進行問診以及胸部X光與心電圖的診斷。

問診主要是詢問胸痛情形，包括疼痛狀況與位置等；胸部X光則是觀察縱隔膜的狀況；而心電圖是監測有沒有心肌梗塞情形發生的工具。

如果患者同時有胸痛與背痛、縱隔膜變寬變厚和一側脈搏無法摸到的情形，90％以上的患者是罹患了主動脈剝離。

‧確立診斷
最快的方法就是利用電腦斷層，快速找出主動脈剝離的位置，並進行下一步的治療。

其他攝影工具雖說也可以確立診斷，但是卻有著各種問題，而較不鼓勵使用，如磁振造影必須要30分鐘以上才可以完成診斷，因此不適用於狀況危急或不穩定的患者；超音波容易因為剝離的血管內膜位置較深而有死角，不利於診斷；主動脈攝影為侵入性儀器，所以較少使用。

主動脈剝離的治療方法

主動脈剝離最重要的就是控制血壓(收縮壓為100mmHg)。通常會使用乙型拮抗劑如propranolol、labetalol以靜脈注射方式，來降低血液離開左心室後出來的壓力，如此可以控制剝離發生的速度，並且可以減輕胸痛。

血壓控制好後，A型主動脈剝離就必須即刻進行手術治療，而B型主動脈剝離的患者主要是以藥物治療為主，但是如果有併發症發生，如肢體缺血、內臟器官缺血壞死等，就必須立即開刀治療。

目前還有一種最新的治療方式，那就是利用開刀以及在血管內置放支架的綜合治療，這主要是用來治療腹部動脈瘤所造成的急性主動脈剝離，不過因為所做的病例還不夠多，因此無法確認其治療的效果。

治療後的保健原則

根據臨床統計，手術治療後大約有三分之一的患者會復發，其中又有30％的人需要再次開刀治療，所以必須長期使用乙型拮抗劑控制血壓，術後患者的血壓控制攸關到是否會復發主動脈剝離的一道極其重要的關卡。

因此為了穩定血壓(120/80mmHg)，平時患者要避免抬重物或舉重，以防止增加腹腔壓力；遠離會使血壓升高的食物，如高鹽、高脂、高熱量的飲食，多加攝取蔬果、全穀全麥類、堅果類食物；並且要保持心情平穩、增加運動量等。

如何預防主動脈剝離找上我？

高血壓是主動脈剝離的危險群之一。統計數據指出主動脈剝離患者中70％有高血壓病史，而30％是動脈硬化的患者，因此要避免主動脈剝離，就要做好心血管疾病的防範。

另外，主動脈瘤、血管發炎、二尖瓣主動脈瓣、主動脈狹窄、冠狀動脈疾病的患者也都有較高機率發生主動脈剝離。假使曾經作過主動脈瓣置換手術或繞道手術的患者，也是高危險群之一。主動脈剝離在男性發生的機率較高約為65％。

雖然我們已經可以得知哪些人是屬於發生主動脈剝離的高危險群，但主動脈剝離是一種突發狀況，因此不能利用儀器事先診斷出自己是不是已經開始發生剝離的情形，無法預先進行治療。

要避免主動脈剝離這種急症的發生，就必須要盡量做好自己的健康管理，杜絕動脈硬化、高血壓、高血脂、糖尿病等疾病找上身，並且盡快戒菸、增加運動量，減少心血管疾病產生的機率。