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﹝105年2月號﹞《社長的話》<病人自主權利法>如何維護失智症病人善終/陳榮基
 

感謝立法委員楊玉欣、田秋堇等的領銜提案,很多人士的熱心參與或支持,我國終於繼2000年通過的<安寧緩和醫療條例>後,於2015年12月18日通過了<病人自主權利法>(以下簡稱本法),賦予我國民有維護善終的權利。

生老病死與春夏秋冬的遞變,是自然法則。我們追求好好的生,也期待好好的死。而老病往往讓一個人最後要承受很大的痛苦,才能結束生命的旅程。再加上現代醫療的進步,使醫師可以用盡各種手段,不計病人痛苦折磨的代價,努力“拖延”死期的到臨,使病人最後是“生不如死”,求生不得,求死不能!

本法賦予國民如果到達「末期病人、不可逆之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智或疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒之情形時」(第十四條),可以事先預立醫療指示,敘明下列醫療措施如果已經是無效醫療時,病人可以拒絕。

這些醫療處置包括第三條所載的:「一、維持生命治療:指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等;二、人工營養及流體餵養:指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水分。」 我們可以簽署意願書,預立醫療決定:指事先立下之書面意思表示,指明處於特定臨床條件時,希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願之決定。並要求得以接受緩和醫療之照護,以增進生活品質,獲得善終。這個意願還可註記於健保卡內。

本文擬就極重度失智病人,如何受到本法的保護,做說明,就教於醫界先進,並解某些人士的疑慮。

失智症是腦因年老退化或受到疾病或外傷的侵害,而導致大腦認知功能的衰退,如果是因退化所致,大多會逐漸惡化,在發病十幾年後,進入生命末期。國際神經學界使用臨床失智評分量表(Clinical Dementia Rating, CDR),將疾病由輕度、中度到重度,分成三級:

輕度CDR1:記憶減退影響日常生活,時間辨識障礙,處理問題類似或差異困難,無法單獨參與社區活動,無法執行較困難的家事,自我照料需旁人提示。

中度CDR2新學的很快忘記,時間及地點的辨向困難,社會價值之判斷受影響,無法獨立處理工作或購物,仍能做簡單家事,興趣很少,穿衣及個人衛生之處理都需要幫忙。

重度CDR3記憶力嚴重減退只能記得片段,只能維持對人的辨識(但對時空辨識錯亂),不能作判斷或解決問題,不會掩飾自己無力獨自處理工作、購物等活動的窘境。外觀上明顯可知病情嚴重,無法在外活動,無法做家事,個人照料需仰賴別人給予很大的幫忙,常大小便失禁。比這些更惡化的都包括在重度CDR3。

為了明確的分類更嚴重的退化,於是有深度CDR4及極重度CDR5的分級出現,台灣神經學會也接受這兩級更嚴重的分級:

深度CDR4說話通常令人費解或毫無關聯,不能遵照簡單指示或不能了解指令;偶而只能認出其配偶或照顧他的人(已經無法辨識時間及地點,出門容易走失)。吃飯只會用手指頭不太會用餐具,也需要旁人協助。即使有人協助或加以訓練,還是經常大小便失禁。有旁人協助下雖然勉強能走幾步,通常都必須坐輪椅;極少到戶外去,且經常會有無目的的動作。

極重度CDR5:沒有反應或毫無理解力。認不出人。需旁人餵食,可能需用鼻胃管。吞食困難。大小便完全失禁。長期躺在床上,不能坐也不能站,全身關節攣縮。

台灣神經學學會為了推動<安寧緩和醫療條例>的施行,已經做出對上述極重度CDR5的神經疾病病人做出給會員的指引建議稱為「神經疾病維生醫療」:指用以維持神經疾病晚期病人生命徵象,但無治癒效果,只能延長其瀕死過程的醫療措施,包括氣管內插管、血液或腹膜透析、第二線以上之抗生素或外科治療等 (以上為台灣神經學學會所建議之無效醫療範疇),建議這些病人如果腎衰竭須仰賴血液或腹膜透析者,可不予透析治療;發生肺炎或其他感染時僅予第一線抗生素治療;發生須外科治療之合併症時,如胃穿孔、腸阻塞或褥瘡等,僅予以保守內科療法。

往後實施<病人自主權利法>,這些極重度CDR5的失智病人,就符合本法的規範,如果病人已經預立指示簽署意願書,家屬及醫師就可依法會商,不再施予管罐餵食、靜脈營養及心肺復甦術等維生醫療措施,縮短病人的痛苦,維護病人善終權益了。
 
 
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