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〔108年6月號〕【社長的話】從錯誤的經驗開發出提升病人安全的作業程序/陳榮基
 

我在美國進修時,有一天忽然看到一份腦波,出現罕見的「抑爆型」波,出現這種腦波,病人可能會有生命危險。教授要我「立刻」打電話給病房值班醫師,提醒他注意病人狀況,雖然病人「睡」得很熟,但因值班醫護同仁意識到可能會有危險,立即吊上點滴,密切觀察,果然半夜病人陷入休克,但由於事先有警覺,順利的救回了一命。我回到台大醫院後,常常提醒住院醫師:「如果你的報告發出去以後,已經來不及幫忙或拯救病人,那你不配稱做醫師,你只是一位不會臨機應變的醫匠!」

後來看到兩件醫療案件:第一例是一位女病人因為乳房腫塊,接受簡單切除手術,一週後回診拆線,因為傷口癒合良好,病人未再回診;兩週後病理報告靜靜的被送到病歷檔案內被收藏;三個月後傷口下又長出腫塊,病人回診,醫師這時才發現病理報告是乳癌!第二例是一位老先生,接受攝護腺肥大的手術,術後恢復順利,愉快的出院。病理報告在兩週後被送到病歷室,接著也靜靜的被貼到病歷檔案內。四個月後病人因為腰痛難癒,送去照 X光,發現腰椎疑似轉移癌症的侵襲,追查之前攝護腺的病理報告,才發現竟是攝護腺癌!

經過這些慘痛經驗後,我在擔任醫務副院長時,要求病理科將「癌症」病理報告加發一份給主治醫師,希望可以即時提醒臨床醫師對他的病人做適當的處置,不會延誤病情。

有一天黃昏,我在一家台大合作的醫院作床邊教學,看到一位中年人,主訴重複發作的全身無力,躺在床上起不來。我詢問病患的血鉀值,住院醫師馬上打電話問檢驗科,結果是血鉀值太低,當下病患補充鉀,半小時後他已經可以下床走路了。

又有一次黃昏在另一家醫院作床邊教學,有一位年輕小姐病患常常早上昏睡無法起床,我馬上查問病人的血糖值多少,結果是血糖太低了。當下給予葡萄糖液注射,立刻清醒過來。

曾經有位八十多歲老先生,因右側腹股溝疝氣,住院接受手術。腹部X光報告有輕度腸阻塞,疑有大腸癌。此報告未及時在主治醫師動手術縫補疝氣前被發現,出院一個月後病人因腸阻塞再次住院,才再動一次大腸癌的手術。

我努力提醒醫界同仁們,負責任何檢查或檢驗,如果看到結果與送檢主治醫師的原先判斷有很大的出入,而這個檢驗或檢查的發現,對病人的即時處置很重要的話,應該主動打電話向主治醫師報告,不應只是將報告照一般程序發出去,而延誤主治醫師的正確判斷,也耽誤了病人的病情。

能夠做即時通報的人,才是使自己成為真正的醫師或檢驗師,不能做即時通報的人,是自貶為醫匠或檢驗匠。

民國94年底,我終於成功建議衛生署將重要的檢驗異常值如血糖、血鉀太低或太高,肝功能、腎功能危險異常,STS或HIV陽性或重要的檢查結果,如放射科或病理科發現檢查結果是癌症或結核病,立刻通報給主治醫師,使後者能夠即時處置,造福病人,以提升醫療品質。並將此「重要異常值即時通報」的制度列入醫院的標準作業程序(SOP),並列入評鑑考核。大家一齊努力,提升醫療品質,使病人獲得更完善的照顧。
 
 
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