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〔110年2月號〕【總編輯開講】加速疫苗人體試驗流程的倫理考量/蔡甫昌
 

面對武漢肺炎全球大流行疫災,各國無不引頸期盼安全有效的疫苗問世;而加速疫苗的研發可以從採用新的「疫苗設計製造流程」(例如病毒載體、DNA、mRNA等)著手,也可從簡化既有的「試驗流程」或「許可流程」來加速(蔡甫昌,2021)。

加速「試驗流程」可採用的策略是針對現行人體試驗階段(Phase)來進行調整,例如跳過動物實驗直接進入Phase I、合併Phase I與II、合併Phase II與III、跳過Phase II等做法。此次武漢肺炎疫苗之研發,許多廠商業已採取上述方式,包括已開始施打的Pfizer與AstraZeneca/Oxford疫苗皆採取合併Phase II與III的做法。

然而傳統人體試驗流程之所以分為不同階段,乃因涉及人體健康與生命,必須有嚴謹的科學程序與保護機制。因此有學者對於加速人體試驗流程之作法提出質疑,認為有違研究倫理。本文介紹Dawson(2020)提出的幾項疑慮:

一、人體試驗各階段都有其道德上之重要性(morally significant):經由不同試驗階段證據的累積,新藥的風險與利益才能逐步被掌握,通過前階段試驗是進入後階段試驗之基礎,例如透過Phase I以「健康人」驗證新藥的安全性後,方能進入Phase II對「少數病人」進行試驗;而經Phase II確認新藥對「少數病人」有某些療效且無重大副作用後,方能進入Phase III對「更多病人」進行試驗。

這些既有的人體試驗三階段設計,乃是以漸進的步驟來評估新藥風險與效益;若採取調整或移除特定階段來加速試驗時,乃是以「較高的風險」來交換「較短的時間」。

二、在試驗階段上倉促(rush)將導致無法適當評估相關風險與利益:支持將既有試驗階段合併或移除其主要理由是如此可帶來重大的「潛在利益」。然而若只著眼於「製造出有效疫苗」此單一目標,可能忽略了其他的潛在傷害或應評估的價值,包括:

(1)公眾信任:如果合併或簡化試驗程序來加速疫苗上市,卻在施打後發生大量嚴重副作用或傷害,很可能造成公眾對政府的疫苗計畫失去信心,甚至影響其他常規疫苗施打,反而不利整體防疫目標

(2)不確定性:現階段科學界對於SARS-CoV-2本身、其他冠狀病毒、新型態疫苗(從未在人體使用)及新病毒與人體免疫系統的關係,其研究經驗與資訊掌握仍十分有限;相較於其他病毒與疫苗,COVID-19疫苗有更高之不確定性

(3)龐大接種人數下的罕見副作用:大流行下當接種疫苗人數極為龐大時,罕見副作用發生案件數量將增加,此資訊益形重要。雖然所有疫苗試驗都具有上述風險,然而前述原因將導致COVID-19疫苗有較高不確定性,此時若為加速而跳過某些試驗階段,將使造成風險更難以評估。

三、同意(consent)不足以正當化(justified)試驗的額外風險針對加速試驗流程所帶來的額外風險(additional risk),有學者主張「風險同等原則(principle pf risk parity)」:如果目前已有人為降低疫情傷害而自主同意承受某風險(例如醫療工作者),個人在完全知情下同意承受類似風險是可以正當化的(Chappell & Singer, 2020)。對此Dawson提出兩個反對理由:

1.關於「同等」,與這些個人有關的並非僅是「風險」,若將所有相關情況予以綜合考量,事實上並不存在所謂的「同等」。舉例來說,試驗參與者或許可能考量到相關風險,但疫苗許可後,經接種計畫廣泛接受施打的民眾很可能無法認知到相關風險。此外,贊同者主張快速產出疫苗後將可帶來挽救生命與經濟發展之重大利益;然而卻未將潛在風險納入考量,包括:試驗參與者與群眾可能受到的傷害、因為調整或跳過部分試驗階段而無法完整評估帶來的「增加風險(increased risk)」。

2. 關於個人「同意承受該風險」,「知情同意」須在獲得完整相關資訊並理解之後方可達成,在目前對此病毒與疾病所知有限,加上調整或跳過特定試驗階段,可獲得的資訊將更不足。此時,所取得的「知情同意」是不完備的,憑此同意便將風險轉嫁給個人,是未盡到保護責任。

鑒於上述理由,Dawson建議以下的加速方式是較合適的:(1)加速研究倫理審查許可;(2)加速主管機關審查許可;(3)在試驗完成前,有證據顯示疫苗有希望成功時,即開始製造生產。而另一種在大流行期間常見的疫苗加速方式則為由廠商向政府申請緊急授權(emergency use authorization, EUA),此即屬於前述(2)與(3)範疇的加速方式,世界衛生組織(WHO)對此於2020年底發布相關倫理建議,將另文介紹。

 

參考文獻

蔡甫昌:新冠肺炎全球大流行下的疫苗加速研發。健康世界 2021;529:6-11。

Dawson A: Pandemic vaccine trials: expedite, but don’t rush. Research Ethics 2020;16(3-4):1-12.

 
 
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