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〔110年6月號〕【總編輯開講】新冠肺炎大流行下之疫苗分配/蔡甫昌
 
 

台大醫學院教授    蔡甫昌

2021年五月中旬台灣新冠肺炎防疫邊境失守,短短不到一個月時間本土案例新增超過9000名、死亡案例新增超200人,國民於是否能獲得疫苗施打陷入恐慌。

儘管疫情以來跨國藥廠卯足全力發展疫苗,各國政府也配合加速審查給予緊急使用授權(EUA),獲得許可上市之疫苗如預期面臨供不應求之窘境,必須進行分配。

歷史上與臨床實務上,醫療資源分配的難題並非新挑戰,過去即有洗腎機、移植器官、急救設備呼吸器、葉克膜、流感疫苗…等必需進行分配,此本質上屬醫學倫理的分配正義問題,繼續挑戰第一線照護醫師及醫療機構或政府決策者的道德神經。

而過去這一年多全球嚴重疫災下,口罩、PPE防護衣、急救設備、藥物、檢驗試劑、病床…莫不短缺而必須進行分配;台灣隨著疫情攀升也開始面臨過去一年許多國家遭遇醫療量能不足時的資源分配壓力,本文先分析疫苗分配政策的倫理考量。

傳統季節性流感疫苗之施打(seasonal influenza vaccination)有兩種不同策略:一為減少高風險族群(如高齡、慢性病患者、醫護人員等)之罹病率及死亡率;二為優先接種活動力強具散播病毒能力者(如健康成年人及學童),並藉此減少病毒傳播給高風險族群機會以降低其健康風險[1][2]

然而,流感全球大流行時(pandemic influenza)會大量感染各個族群,造成醫療崩解及社會機能癱瘓;許多重要職業別無法藉倉促培訓來填補人力,接種策略必須考慮此類衝擊。2009年H1N1流感大流行時期,我國同時遭莫拉克颱風肆虐,當時的行政院衛生署預防接種諮詢委員會在綜合考量「高危險群、高傳播群、國家安全、社會機能」四大要素後,擬定十三類群體之接種順位[3]

美國疾病管制暨預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)為使疫苗分配政策與公眾價值能趨一致,在經過長久公眾諮詢(public consultation)後訂出四項價值:一、保護因應疫情的重要人員及為病患提供照護者;二、保護維繫國土安全及重要社會機能者;三、保護兒童及孕婦;四、保護因工作屬性而使感染風險升高者。CDC於2018年發布指導方針,以決定在不同疫情嚴重程度輕度、中度、重度下,不同群體之接種層級(tiers)[4],建立清楚嚴謹的流感大流行疫苗施打國家政策。

目前全球已有超過一億七千萬確診案例,2020年全球GDP萎縮4.3。因應此全球性公共衛生緊急事件,國際組織與先進國家也陸續訂定疫苗接種政策,以下介紹WHO、美、英模式:

(一)世界衛生組織之專家諮詢小組(the strategic advisory group of experts,SAGE)從單一國家不同的疫情狀況(無病例、散發或群聚性案例、社區傳播),並參照疫苗獲取量後,提出疫苗接種目標及接種順位建議。SAGE建議爆發社區傳播的國家應以「直接減少罹病率與死亡率,及維持社會最關鍵(most critical)的服務」為首要目標。倘若該國之疫苗僅能接種1-10%人口數時,應優先接種:一、擁有極高度及高度感染及傳播風險之醫事人員、二、年長者,而具體的年齡門檻(cutoffs)需按各年齡層之風險決定[5]

(二)美國國家研究院(National Academies of Science, Engineering and Medicine/ The National Academies,NASEM)提出「以風險為基礎的標準(risk-based criteria)」及「減輕因子」(mitigating factors,如個人防護裝備之取用性等)進行綜合評估,以決定每個群體之接種順位。NASEM提出四項風險標準為:感染風險、發病及死亡風險、負面社會衝擊風險,及感染他人的風險。NASEM建議在疫苗數量僅能接種5人口時,應優先接種高風險醫療照護人員及第一線反應人員(first responders);當疫苗擴充到能夠接種後續10人口時,應接種各年齡層內因共病(comorbidity)或既有健康狀態而處於顯著較高風險者,及居住在集合式或過於擁擠環境之年長者。此外,因應美國國內有色人種及少數族裔面臨不成比例的感染及死亡風險,在分配疫苗時應參考CDC之社會脆弱性指數(Social Vulnerability Index,SVI),預留部分疫苗予SVI指數較高的地區[6]。美國CDC預防接種諮詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices,ACIP)提出的接種順位與NASEM相仿:階段1a接種醫護人員與長照機構住戶;階段1b接種一線重要工作者及所有75歲以上者;階段1c接種所有65-74歲者、16-74歲患有高風險疾病或症狀者,及其他未涵蓋前階段的重要工作者,階段2則開放所有16歲及以上者接種[7]

(三)英國衛生部疫苗與預防接種聯合委員會(Joint Committee on Vaccination and Immunisation,JCVI)認為,疫苗接種計畫之首要目的為減少Covid-19所造成的死亡,及保護醫療照護暨社會照護體系,爾後再考慮對有增高住院或暴露風險者,及維持重要公共服務者進行接種。有鑑於JCVI認定年齡之增長與Covid-19死亡率高度相關,並評估各群體「預防一人死亡所需接種人數」數據進行排序後,提出第一階段(phase 1)之疫苗分配應以年齡為基礎(age-based)排序。一、年長者照護機構之住民及其照顧者,二、所有80歲以上者、與一線醫療及社會照護工作人員,三、75歲及以上者,四、所有70歲及以上者、與臨床上極端脆弱(clinically extremely vulnerable)之個人,五、所有65歲及以上者,六、所有16至64歲者因本身健康狀態而處於較高的重症或死亡風險,七、所有60歲及以上者,八、所有55歲及以上者,九、所有50歲及以上者。按照JCVI的估算,此順位已涵蓋99%可預防因Covid-19死亡的群體。據五月份的統計,英國國內已有49.4%人口接種過一劑AZ或輝瑞疫苗、27.8%人口接種過完整的2劑疫苗;其中僅施打任何廠牌之一劑,就可以減少75-85%的年長者住院率、減少接種者75-80%的死亡率[8]

(四) 我國衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)於2020年7月訂定Covid-19疫苗接種優先順位、2021年2月修訂,前七類皆以職業別作為優先接種群體,較重視維持社會運作之關鍵行業,分別為:一、醫事人員,二、中央及地方政府防疫人員,三、高接觸風險第一線工作人員等,四、因特殊情形必要出國者,五、維持社會運作之必要人員,六、機構及社福照顧系統之人員及其受照顧者,七、維持國家安全正常運作之必要人員,八、65歲以上長者,九、19-64歲具有易導致嚴重疾病之高風險疾病者及罕見疾病及重大傷病,十、50-64歲成人[9]。這段期間接種順位也曾有所調整,例如在第一波公費疫苗接種不踴躍時,讓第一至第三類對象之同住者優先接種疫苗[10]、並開放部分讓一般民眾預約自費接種。當五月中疫情爆發,重症與死亡者大多為年長者、且多起發生於長照機構。

此刻回顧2020年12月英國JCVI所制訂之順位,第一為長者照護機構的住民及其照護者、第二為所有80歲及以上者與一線醫療及社會照護(social care)工作人員,第三為所有75歲及以上者…,此順位似乎以較能針對「直接降低死亡率與罹病率並保持醫療量能」之目標。衛福部陳時中部長於6月2日表示「規劃將感染後容易產生嚴重併發症或導致死亡的第8順位65歲以上長者中,將75歲以上老人另設為一類,預計設為第6優先順位」,並有待ACIP議決[11]。然而將75歲以上老人列第6優先順位顯然跟英國已將這些人口涵蓋於前三順位仍有極大差別,是否可能錯失優先保護年長者(大多都有共病)以降低死亡並保存醫療量能之目標,值得考慮。

簡要歸納上述指引可得以下基本原則,當傳染病全球大流行而本國尚無社區病例時,優先施打對象應針對有機會接觸感染者之邊境管制人員、飛航相關人員、醫護防疫人員等,如此方能保護他們並降低因其被感染而致社區傳播之機會。

當社區傳播已發生,疫苗施打應以「直接減少罹病率與死亡率」及「維持社會最關鍵服務者」為目標;前者優先著重年長者、長照機構住民、易受傷害族群…等,後者強調醫護、社會照護、防疫、軍警、高接觸風險者…等,這兩個目標在不同國家其順位上則略有差異,考驗各國如何因應當下疫災狀況、醫療量能、疫苗短缺程度與施打速度等因素而定。

1.Bansal S, Porbohloul B, Meyers LA. A comparative analysis of influenza vaccination programs. PLoS Med 2006;3:e387.

2.Longini IM Jr., Halloran ME. Strategy for distribution of influenza vaccine to high-risk groups and children. Am J Epidemiol 2005;161:203-6.

3.行政院衛生署疾病管制局、臺灣兒科醫學會、臺灣感染症醫學會:認識流感疫苗,防疫學苑系列031。台北,行政院衛生署疾病管制局,2011: 179-254。

4.Centers of Disease Control and Prevention: Allocating and targeting pandemic influenza vaccine during an influenza pandemic, 2018. https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/pdf/2018-Influenza-Guidance.pdf

5.World Health Organization: WHO SAGE Roadmap for Prioritizing the use of COVID-19 Vaccines in the Context of Limited Supply, Version 1.1, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/immunization/sage/covid/sage-prioritization-roadmap-covid19-vaccines.pdf?sfvrsn=bf227443_36&download=true/

6.National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine. Washington, DC, The National Academies Press, 2020:91-134.

7.Dooling K, Marin M, Wallace M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ updated interim recommendation for allocation of COVID-19 vaccine — United States, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;69:1657-60.

8.Public Health England: COVID-19 vaccine surveillance report Week 20, https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/988193/Vaccine_surveillance_report_-_week_20.pdf

9.衛生福利部疾病管制署:COVID-19疫苗公費接種對象(110.2.26版),2021。https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/9mcqWyq51P_aYADuh3rTBA

10.衛生福利部疾病管制署:5月3日起開放實施計畫第一類至第三類同住者以及所有醫事機構工作人員接種COVID-19疫苗,2021。https://www.cdc.gov.tw/Bulletin/Detail/R1uGsf55IMBBnu24rzUGCA?typeid=9

11.    中央社通訊:COVID-19疫苗接種順序長者擬前移 75歲以上排第6, 2021/6/2。https://www.cna.com.tw/news/firstnews/202106020227.aspx

 
 
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