台大醫學院教授    蔡甫昌

當傳染病大流行而疫苗數量不足時必須面臨分配，如何擬定接種群體的優先順序以發揮最大效益，是勢必面對的國家決策問題^[1,2]。然而如果疫苗分配計畫與無法符合民眾期望，可能造成民眾不信任進而質疑決策者之公信力。面對此問題，解決方案之一是主管機關在訂定疫苗分配計劃前，主動尋求公民參與及考慮民眾看法。

Covid-19全球大流行之前，流感病毒是最容易發展為全球大流行的傳染病，20世紀以來已發生四次：1918年、1957-58年、1968年及2009年^[3]。其中，1918年該次被認為是史上最嚴重的大流行，估計有五億人口被感染(約佔當時世界總人口的三分之一)、五千萬人染疫死亡^[4]，並且該年度之大流行，20-40歲年輕族群之致死率較其他族群高。隨著科學進步、基礎公共衛生建設、藥物及非藥物介入(non pharmaceutical intervention)之使用，已大幅降低流感病毒威脅，但是疫苗接種仍是防堵疫情最重要的手段，尤其在大流行期間疫苗研發與製造往往趕不上全球疫情的蔓延，疫苗分配勢在必行，然而分配決策如何採納民眾觀點及進行民主審議，本文將介紹美國經驗。

Bernie與Wills-Toker指出，美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)體認到疫苗政策訂定，必需考量複雜的價值取捨與民眾對機構的不信任感，自2001年起開始討論與民眾協力訂定疫苗政策之可能性，其結論是「積極的公民參與(active public engagement)」是最有效的方式^[5]。CDC於2002年在威斯康辛州的Wingspread籌組特設委員會，並於隔年集結與會者意見發展一套模型，力求廣納社會大眾(citizen-at-large)及相關利害關係者針對某項疫苗政策之見解，統整出後續政策制訂之具體目標及方向^[5]。恰逢美國在2004-2005年發生季節性流感疫苗短缺事件，使得疫苗分配問題引起社會關注，也成為官方訂定防治流感大流行計畫的核心議題之一^[5]。為測試上述模型的可行性及釐清民眾對稀少流感疫苗分配計畫的意見，美國衛生及公共服務部(Department of Health and Human Services，HHS)協同美國國家醫學院(Institute of Medicine)、CDC等重要組織，試辦關於流感大流行的公民參與測試計畫(PEPPPI, Public Engagement Pilot Project on Pandemic Influenza)，成為公民參與疫苗政策訂定的重要里程碑 ^[6]。

PEPPPI於2005年7月至11月執行，探討「在流感大流行爆發的第一個月且疫苗短缺狀況下，誰將優先接種？應達成何種目標？」等核心問題，並以五階段進行：

一、舉辦全國利害關係者會議(National Stakeholder Meeting)，由50名長期關注流感大流行之利害關係者(如來自醫療照護、少數族群組織、國家機構、公民倡議組織及疫苗廠商)組成，以定義及規範議題；

二、於亞特蘭大舉辦全天性的公眾諮詢，民眾在理解所有必要背景資訊後，就疫苗分配計畫之目標進行排序，此階段共有101名民眾參與；

三、將公民諮詢會議之結論帶回全國利害關係者會議，並提出利害關係者端之排序；

四、針對前二項會議結論進行公眾回饋(feedback session)，分別於麻州(美國東部，約40名)、內布拉斯加州(美國中西部，85名)及奧勒岡州(美國西部，35名)舉辦。

五、PEPPPI主辦方撰寫結論報告書 ^[6]。

最終，經由近300名所有與會者繁複的意見交換、辯論及追認後，皆一致認為若再次發生類似1918年流感大流行的狀況，「確保社會正常營運(assuring the functioning of society )」是疫苗分配計劃最重要的目標，其次是「減少因流感引起的死亡及住院(reducing the individual deaths and hospitalizations due to influenza )」。然而，在PEPPPI提出結論前，HHS廣邀防疫專家作成的因應流感大流行計畫中，來自ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices)及NVAC(National Vaccine Advisory Group)的專家卻建議將「減少流感所引起的健康衝擊」作為疫苗分配最優先之目標，其次才是「減緩社會及經濟的衝擊」^[7]。

由於專家共識與民眾期待有顯著落差，使得主管機關萌生進一步確認大眾信念的動機。HHS及美國國土安全部(Department of Homeland Security)創立聯合工作小組，除了著手修訂先前官方的接種群體建議外，也沿用之前Wingspread特設委員會所提出的模型，同步執行The Public Engagement Project on Vaccine Prioritization for Pandemic Influenza計畫^[5]。此計畫於2006至2008年間執行，其執行步驟有兩階段^[5]：

一、聯合工作小組提出修訂文件前舉辦兩場民眾端及一場利害關係者端的全天性審議，與會者們必須在給定的十項疫苗分配計劃目標進行排序。前者分別於紐約州Nassau County及新墨西哥州Las Cruces舉辦，後者則於華盛頓特區舉辦。各場次皆約有100名參與者，主辦方依三場會議之結論進行統計，發現民眾之偏好依高至低為：保護抗疫及提供照護之人員、保護提供重要社群服務者、保護因工作性質面對病毒威脅者、保護孩童、保護可能傳播病毒給其他對病毒無保護力的群體(People most likely to spread virus to unprotected)、保護守衛國土者、保護最容易因染疫而生病或死亡者、保護疫苗能提供最佳保護力的群體、保護將病毒拒於國門外的群體、保護提供重要經濟服務者^[8]。聯合工作小組隨即依此結論徵詢倫理學家之意見，框列可能優先接種的50餘群體，著手擬定疫苗分配指引初稿。

二、疫苗分配指引初稿訂定後，聯合工作小組另於威斯康辛州Milwaukee、北卡羅來納州Hendersonville及華盛頓特區召開審定程序(vetting process)會議。經統計，參與審定之民眾及利害關係者中，有69%至93%者同意前一階段之目標設定排序、57%至83%者同意聯合工作小組所撰寫之初稿內容，然而也提出一些可精進之處，如建議刪除將國籍作為排除接種資格認定的標準。此外聯合工作小組為求慎重，也將指引初稿與網路公布，開放三天給非參與實體會議之民眾提供意見的機會^[9]。

整體而言，此項計畫共吸引近500名民眾及80名利害關係者參與實體會議，若再加線上提供意見的400名民眾，參與人數相當可觀^[9]。歷經近四年與民眾長期互動及協商後，美國CDC正式產出聯邦層級之流感大流行疫苗分配指引^[9]。此指引高度肯定公民參與於公共政策制定，並採納先前兩大計畫之結論，認可流感大流行時疫苗應優先保護疫情因應及提供照護的人員、提供重要社群服務者、因工作屬性使染疫風險增高者及孩童。此指引具體操作為：

一、將所有可能優先接種之人口群體(population group)按四大類別(categories，含國土與國家安全、醫療照護與社區支持服務、其他重要的公共建設及一般社會大眾)分類；

二、按疫情嚴重程度(輕度、中度、重度)為不同的群體界定層級(tier 1 to 5, or not targeted)，其中層級數越低者的順位越高。另外，此指引也考慮了無法同時接種所有層級一群體的困難情境，而另立「次排序(sub-prioritization)」之順位。

此指引後續於2018年進行修訂，其基本結論並無改變，僅做出五項變更[10]：更新評估疫情嚴重程度之量表、吸收2009年流感大流行之教訓、考慮需施打兩劑疫苗或佐劑的情境、讓藥劑師也列為層級一之接種群體、以2015年人口普查資料修訂預估各人口群體的人數。所以當2020年Covid-19疫情全球大爆發時，對於新冠肺炎疫苗缺乏時之全國性疫苗分配計畫，美國CDC已經有具相當民意基礎的分配指引作為依據來進行修訂。

台灣多年以來重大醫療政策訂定大多由相關專家意見作為主導，公民參與的意見在政策形成過程中似乎較少扮演重要角色。此次歷經Covid-19疫情下之疫苗分配，主要仍由我國之ACIP委員會做成決策。然而當疫苗遲遲無法到位、民眾焦急等待階段時，不免聽到一些民怨。目前雖然疫苗已供應充足，不再有分配不足而導致人心浮動的社會氛圍，然而在全球新興傳染病潛在威脅下，我國應可檢視現行專家小組決策模式之侷限性，參考歐美先進國家在公民參與疫苗決策制訂之國家經驗，重視民眾可扮演之積極主動角色。我國先前已有學者進行學術研究或接受委託執行公民審議會議之許多經驗，包括全民健保(2002，2005年)^[11]、代理孕母(2004，2012年)^[12]、產前篩檢與檢測(2005年)^[11]、護理倫理規範(2005年)^[13]、基因科技(2008年)^[14]、再生醫療/基因檢測(2011年)^[15]、健康與醫療資料的加值運用(2012年)^[16]、人體檢體研究(2013，2014年)^[17]等，然而這些醫療政策相關之審議民主實作經驗，可能許多未能具體反應到我國相關法規或政策制訂上，或僅止於學者學術研究興趣及結論提供給施政者參考，例如兩次代理孕母公民會議之結論(法律應有條件開放代孕生殖)，始終無法納入立法或修法。然而傳染病大流行其衝擊與影響涉及每個國民與整體國家社會經濟，就「傳染病大流行下之疫苗分配政策」訂定來進行「積極的公民參與(active public engagement)」，以公民審議之過程與內涵來傾聽民意落實民主，應是倫理上正當且政治上正確的策略，期待相關主管單位重視。

參考文獻

1.蔡甫昌、胡嘉輝、莊宇真等：傳染病大流行下的疫苗分配與倫理。台灣醫學 2021;25:1-23。

2.蔡甫昌、江建勰：公共衛生緊急醫療之倫理議題。台灣醫學 2009;13:70-82。

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8.Schwartz J, Orenstein WA: Prioritization of Pandemic Influenza Vaccine: Rationale and Strategy for Decision Making. In: Compans RW, Orenstein WA eds. Vaccines for Pandemic Influenza, Heidelberg, Springer, 2009:495-507.

9.Department of Health and Human Services, Department of Homeland Security: Guidance on Allocating and Targeting Pandemic Influenza Vaccine. 2008. http://wayback.archive-it.org/all/20080815212213/http://www.pandemicflu.gov/vaccine/allocationguidance.pdf Accessed December 9, 2021.

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17.林國明、雷文玫：人體檢體研究的公民審議 : 生技醫藥國家型科技計畫ELSI辦公室成果報告。臺北：健康世界，2017。