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台大醫學院教授 蔡甫昌
去年（2021）12月初，因應停滯不前的新冠肺炎疫苗接種率（第一劑近八成/第二劑則約六成），中央流行疫情指揮中心率先於台北車站推行「打疫苗、送禮券」，希望藉此帶動新一波的施打人氣。當時媒體爭相報導現場大排長龍之盛況，活動第二天起即創下單日超過2000人次，原僅規劃五日的活動也因熱度居高不下而不斷延長。此策略看似有助於促進疫苗接種人氣，但該政策最初也受到批評，如有縣市首長公開表示不贊成此種作法，認為打疫苗應該是民眾為保護自己與他人健康而自發的行為，不應該要透過政府以禮券或各種贈品來促銷[1]；有學者甚至以「可悲的巨嬰社會」來表達對於民眾為禮券搶打疫苗的負面觀感[2]。
各種誘因策略與實證研究
面對新冠疫情的持續威脅與社會整體在長期防疫政策下的疲乏，如何提高民眾完整疫苗接種比例為各國現階段的重要挑戰。提供誘因（incentives）以鼓勵民眾從事健康行為是常見的促進策略，尤其對於改變「一次性」的健康行為，如癌症篩檢、接種疫苗最為有效[3]。促進疫苗接種的策略有很多種，如下圖則是依民眾選擇自由程度，依序列舉：
 圖：不同自由選擇程度促進疫苗接種策略舉例
我國直接給予民眾禮券、或有些國家直接發給金錢之方式，則屬於圖中鼓勵性質中的「財務誘因（financial incentives）」，是用來促進人們行為改變的常見策略；研究指出，即使是相對微薄的金額，亦可對民眾的健康行為產生影響[4]。過去已有不少研究發現，直接提供財務確實有助於提高疫苗接種，如2019年一份關於B肝疫苗接種促進策略的系統性回顧研究，囊括來自美國、伊朗、丹麥、澳洲與英國等11個研究結果的統合分析指出，相較於控制組，有提供介入的實驗組（包括：縮短接種時程、提供個案管理/加強服務、提供金錢或禮券之財務誘因）完成接種比例明顯較高，其中又以「財務誘因」最為有效[5]；2015年英國一項鼓勵青少女接種HPV疫苗的隨機控制試驗（RCT）結果亦發現，相較於僅發邀請信函的控制組，信中表示將提供45英磅（約台幣1,700元）禮券的實驗組有較高的接種比例，且兩組的差異隨劑次增加（HPV需接種三劑）[6]。
新冠肺炎下各國提供財務誘因實例與實證研究
本次新冠疫情下不少國家採取財務誘因的接種促進策略。如塞爾維亞最早在去年5月即公布，接種新冠疫苗者可獲得25歐元獎勵（約台幣800元），相當於該國平均月薪的5%[7]；香港政府也結合各企業合作舉辦相關抽獎，獎項種類豐富（各式旅遊娛樂票券、禮券、獎學金、黃金、保險、預付簽帳卡、高價額禮品等），最大獎為價值千萬的一房公寓（約12坪）[8]。美國自去年5月開始陸續有11個州辦理「疫苗樂透」抽獎[9]，7月底美國總統拜登亦提出其他財務誘因類策略，包括將原本給接種者的帶薪休假延伸至帶家人與子女去打疫苗亦適用、與呼籲州及地方政府直接發給接種者100美金之獎勵[10]。
為瞭解這類策略是否確實能提高民眾接種意願，有些研究以假設的政策情境調查民眾的施打意願。如去年三月德國一項大型線上調查（n=20,500），隨機提供三種假設政策調查民眾意願：(1)財務補貼：對接種者提供25或50歐元；(2)限制自由：僅接種過者可享有通行自由，並對未接種者進行處罰；(3)增加可近性：可就近尋求自家附近熟悉的醫師接種。結果發現三種策略皆可提高接種意願，依序可分別提高1、2.2、2.5、3個百分點；年齡為重要因素，年輕族群受「限制自由」策略的影響較強，年長族群偏好「增加可近性」[11]。美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）亦於去年三四月間進行大型的隨機調查，設計兩種假設策略：(1)財務誘因：提供25或50或100美金；(2)增加自由：可不用再戴口罩。研究結果發現，兩種策略效果相近，在財務誘因部分，三種金額皆有約1/3的受訪者表示願意接種，比例隨金額增加、但差異不大，值得注意的是，確實有部分受訪者因此表示較不願接種疫苗，相抵後效果約增加1成多[12]。
瑞典則於去年5-7月，對民眾真實的接種行為進行隨機控制試驗（n=8,286），搭配政府開放可施打疫苗的年齡族群，寄發2封提醒接種信件（控制組）、與搭配提供其他輕推（nudge）或誘因設計（介入組），其中一種介入則是若接種將提供約24美金之財務誘因，後續則串聯政府疫苗接種紀錄以評估介入效果。研究發現，與控制組相較（71.6%接種率），提供財務誘因的組別，於介入後30天內進行接種之比例增加4.2個百分點[13]。
亦有針對「疫苗樂透」實際政策前後差異比較的實證研究。如最早開始的俄亥俄州，5月中宣布祭出5個百萬獎金名額（給成人）與5份全額獎學金（給12-17歲者），共計560萬美金的支出，經統計分析活動期間淨新增約10萬8千多人，平均每新增一人之成本為52美金，接種人次在低收入區域有顯著增加，但在高收入區域反而有人次減少的情形[14]。後續有研究將有實施樂透的11個州的資料進行統整，整體而言具正面效果，但個別的州進行分析後發現，其中3個州之接種率並未受此策略影響[15]。
正反主張之倫理論述
依前述證據觀之，財務誘因不失為提高民眾接種新冠疫苗之方法，然而，此類策略也有其衍生之倫理爭議，常見論辯如下[16][17][18]：
⑴效益（utility）：支持者常基於效益主義主張此策略有助於拯救最多生命，反對者則認為其他手段或許更能達成此目的，如採取強制施打。
⑵自由：支持者認為此策略為影響人們自由選擇的最小侵害手段。
⑶平等：支持者認為此策略具有保護弱勢個人的優點，藉由彌補與接種相關之損失與成本，提高該群體接種之機會，因而促進平等。推行財務誘因政策當下可能引發有關「較晚接種者」反而被獎勵的不公平觀感，學者建議應對已完成接種者予以補償，例如將其納入「疫苗樂透」活動等。
⑷正義：反對論點認為此策略有「剝削（exploitation）」疑義，亦即利用經濟弱勢者較易受財務誘因之影響；支持論點則認為，僅有當該誘因鼓勵人們從事提高自身風險以利他人的行為時，方可構成剝削；而接種新冠疫苗對自身為低風險且具潛在健康益處之行為，因此不會成立。
⑸自主：反對論點有主張此策略將造成「脅迫（coerce）」，惟如上圖所示，單純提供誘因尚無法構成威脅或壓力，此論點可能在當實施「抑制」或「強制施打」策略時較可能成立。也有人認為此舉將導入不適當或不相關的動機以扭曲醫療決策，但支持者則認為，提供適度金額以補償如薪水損失或交通成本，反而有助於專注於決策本身。另有反對如樂透是利用認知偏誤（bias）來操縱決策，擁護者則認為此利用是為引導人們從事安全、對社會有益的行為，反對的實質意義不大。支持論點認為，面對接種疫苗可為社會帶來的重大益處，不應假定「只要給錢人們將無法為自己理性決策」，畢竟若允許支領薪資以從事社會期待之事務（如醫療照護）、或領取危險津貼以從事較高風險之工作，提供適度金錢以鼓勵疫苗接種亦不必然妨礙自主。
⑹公民責任：有支持者認為，此策略為對良好行為的獎勵；反對者則認為此將鼓勵人們「為錢」做好事，而非成為有德之公民。
結語與建議
有論者主張施打疫苗是具有正面外部性（externality）的行為，因此給予補助或財務誘因不失為合理之政策。不過，此種政策通常僅能對接種率帶來短暫的爬升，後續仍有必要結合多種其他策略，例如結合社區參與、針對特定猶豫族群進行詳細地溝通、廣泛宣導傳達疫苗保護力與安全性的資訊、彰顯疫苗相關政策之透明性以維護公眾信任、政策制訂將社會上現存的弱勢群體需求納入考量等[19][20]。而如上述研究所示，提供誘因確實可能引發某些人對疫苗的負面觀感，因而降低該群體的接種意願，故未來推行此類策略時，宜針對「該誘因能引起正向反應」的群體實施（此有賴實證研究），以提高潛在成效。而對於目前已實施之各種誘因策略，後續應對其成效與成本效益進行審慎評估，以儘量減少不必要的資源浪費；舉例而言，若提供50美金可達到200美金相當之效果，則不應採取後者。需注意的是，當疫情與社會現況不同時，會影響實施誘因策略的適合性，例如當疫情嚴峻，對特定高風險群體實施強制施打可能會較誘因策略更為合適。如學者提醒，誘因策略不具永續效果，其雖非在根本上違反倫理、但亦非倫理上必要的作法[21]，必須視當前疫情與社會需求調整，並應儘可能累積相關實證研究以提供政策訂定基礎。
[1] 聯合報：北車打疫苗送百元禮券爆人潮 柯文哲：我頗不以為然。2021年12月10日。取自：https://udn.com/news/story/120940/5951770
[2] 三立新聞網：北車湧排隊人潮！為100元禮券搶打疫苗 招名威嘆：巨嬰社會。2021年12月9日。取自：https://www.setn.com/News.aspx?NewsID=1039138
[3] Volpp KG, Cannuscio CC: Incentives for Immunity — Strategies for Increasing Covid-19 Vaccine Uptake. N Engl J Med 2021;385(1):e1.
[4] Sutherland K, Christianson JB, Leatherman S: Impact of targeted financial incentives on personal health behavior: a review of the literature. Med Care Res Rev. 2008;65(6 Suppl):36S-78S.
[5] Tressler S, Bhandari R: Interventions to Increase Completion of Hepatitis B Vaccination in People who Inject Drugs: A Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis 2019;6(12):ofz521.
[6] Mantzari E, Vogt F, Marteau TM: Financial Incentives for Increasing Uptake of HPV Vaccinations: A Randomized Controlled Trial. Health Psychology 2015,34(2):160-71.
[7] Euronews: Serbia in 'world first' as citizens offered €25 to have COVID vaccine. May 5, 2021. Retrieved from: https://www.euronews.com/2021/05/05/serbia-in-world-first-as-citizens-offered-25-to-have-covid-vaccine
[8] Yahoo著數：疫苗抽獎懶人包丨疫苗抽獎最後召集！打針抽樓、簽賬額(附旅發局Mirror跨年騷門票抽獎結果)。2021年11月22日。取自：https://hk.news.yahoo.com/%E7%96%AB%E8%8B%97-%E6%8A%BD%E7%8D%8E-%E6%87%B6%E4%BA%BA%E5%8C%85-%E7%99%BB%E8%A8%98%E6%96%B9%E6%B3%95-%E9%80%A3%E7%B5%90-%E7%B6%B2%E7%AB%99-%E4%B8%80%E8%A6%BD%E8%A1%A8-040102065.html
[9] Acharya B, Dhakal C: Implementation of State Vaccine Incentive Lottery Programs and Uptake of COVID-19 Vaccinations in the United States. JAMA Netw Open 2021;4(12):e2138238.
[10] The White House: Fact Sheet: President Biden to Announce New Actions to Get More Americans Vaccinated and Slow the Spread of the Delta Variant. July 29, 2021. Retrieved from: https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2021/07/29/fact-sheet-president-biden-to-announce-new-actions-to-get-more-americans-vaccinated-and-slow-the-spread-of-the-delta-variant/
[11] Klüver H, Hartmann F, Humphreys M, et al: Incentives can spur COVID-19 vaccination uptake. Proc Natl Acad Sci U S A 2021;118(36):e2109543118.
[12] Vavreck L: $100 as Incentive to Get a Shot? Experiment Suggests It Can Pay Off. New York Times. May 4, 2021. Retrieved from: https://www.nytimes.com/2021/05/04/upshot/vaccine-incentive-experiment.html
[13] Campos-Mercade P, Meier AN, Schneider FH, et al: Monetary incentives increase COVID-19 vaccinations. Science 2021;374(6569):879-882.
[14] Mallow PJ, Enis A, Wackler M, et al: COVID-19 financial lottery effect on vaccine hesitant areas: Results from Ohio's Vax-a-million program. Am J Emerg Med 2021. doi: 10.1016/j.ajem.2021.08.053
[15] Acharya B, Dhakal C: Implementation of State Vaccine Incentive Lottery Programs and Uptake of COVID-19 Vaccinations in the United States. JAMA Netw Open 2021;4(12):e2138238.
[16] Jecker NS: Cash incentives, ethics, and COVID-19 vaccination. Science 2021;374(6569):819-20.
[17] Persad G, Emanuel EJ: Ethical Considerations of Offering Benefits to COVID-19 Vaccine Recipients. JAMA 2021;326(3):221-222.
[18] Volpp KG, Cannuscio CC: Incentives for Immunity — Strategies for Increasing Covid-19 Vaccine Uptake. N Engl J Med 2021;385(1):e1.
[19] Volpp KG, Cannuscio CC: Incentives for Immunity — Strategies for Increasing Covid-19 Vaccine Uptake. N Engl J Med 2021;385(1):e1.
[20] Savulescu J, Pugh J, Wilkinson D: Balancing incentives and disincentives for vaccination in a pandemic. Nature Medicine 2021;27:1500-3.
[21] Persad G, Emanuel EJ: Ethical Considerations of Offering Benefits to COVID-19 Vaccine Recipients. JAMA 2021;326(3):221-222. |
