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〔105年4月號〕對全民健保制度的期許/陳榮基
 

台灣從勞工保險(勞保)、農民保險(農保)、公務人員保險(公保)、軍人保險(軍保)等醫療保險,加上不太普及的各種民間保險,無法照顧到全體國民。為增進全體國民健康,於1995年3月1日開始實施全民健康保險(健保),以提供醫療保健服務。

只可惜,在還沒有規劃完善時,因為政治的理由,匆匆上路,因此一路走來,跌跌撞撞,雖然官方常以台灣的健保普及是世界數一數二的國家而自豪,卻也種下了今天醫療崩盤,將來可能拖垮經濟的局面。

過度節省醫療費用,採取低給付,卻造成醫護人員勞動條件惡化,讓醫療人員變成被剝銷的勞工,卻也增加了病人的傷害,惡化醫療糾紛的夢魘。

內、外、婦、兒等專科醫生醫療糾紛風險高、負擔重,導致醫療人力分配向小科及美容科傾斜,造成今天不少地區缺乏救命的醫師,或足夠的醫療人力。

所謂的藥價黑洞的處理,造成用藥品質下滑。

總額制度與診斷關聯群(DRG)的實施,逐漸增加了重症難治病人無法受到應有完善的照顧。

低給付造成醫院必須「以量取勝」,越蓋越大;未能建立合理的分級醫療與轉診系統,遂使「厝邊好醫師」或「鄰近好的小醫院」無法生存,病人紛紛湧入遠地的大型醫院,結果是大醫院急診壅塞,門診排長龍等候,住院一床難求!

為了節約開銷,健保署經常不給付合理醫療支出、嚴格審核、延遲給付及對於最新藥物器材及醫療技術的不給付,使得許多人在重大疾病必須選擇自費醫療(因為重大疾病治療成本高,醫院更不願意承擔健保署不給付的風險),因此健保對於窮人的保護大打折扣。造成醫院或醫師利用自費醫療或差額補助,推銷過度醫療的漏洞。

分級醫療制度,可能是節省資源浪費及改善大醫院過度擁擠的比較有效的方法。健保規劃之初,本來就擬利用不同比率的「定率部分負擔」,希望可以鼓勵小病看厝邊開業醫師或小醫院,大病才「轉診」到大醫院的設計。當時已協商到部分負擔在開業醫5%,地區醫院10%,區域醫院20%,醫學中心30%。不幸啟動後改為開業醫免部分負擔,地區醫院50元,區域100元,醫學中心150元的「定額部分負擔」。在當時150元很多人負擔得起,遂造成門診病人紛紛湧向大醫院!

而且開業醫門診,健保給付260元,醫院門診健保給付220元。據說是仿照日本。但是沒有追隨日本,「轉診」(日文:紹介)病人,則保險給付400元的做法!「轉診」病人,一般是比較複雜及困難的病例,給付較多才合理。我們只學了一半,結果是,醫院與開業醫,競相爭取輕症病人!難怪醫學中心門診爆滿,急診也爆滿。小醫院病房空空的,關閉了很多家;大醫院則不斷擴床或增開醫院,還是一床難求!一有疫情發生,像目前的流感,大醫院不論門診、急診及病房都爆滿,醫療人員更加血汗!

為了有效執行分級醫療,應先落實《健保法》第43條(部分負擔)制度,依定率計算,才符合使用者付費的原則;其次,要朝落實實施同法第44條轉診制度,台灣才有實現醫療分流、分級的一天。

如果再加上,直接到大醫院門診或急診的病人,病人的部分負擔再加成,而給醫院的給付再減少;經過轉診來的病人,病人的部分負擔減少,而給醫院的給付增加,是否能夠遏止病人直接逛大醫院的惡習,也誘導大醫院願意釋出輕症病人的複診,專注於重症的醫療?新政府上台,是不是應該強力推行分級醫療制度了?

健保給付低,使醫院必須「以量取勝」,因此病人少的小醫院,不容易生存,有足夠財力的財團,拼命蓋大醫院,結果是醫院越蓋越大,大家衝軍備競賽,招攬「生意」,老闆多多少少會給醫師「業績」的壓力或誘惑,資源濫用就成了醫病雙方的共業。

是否應該提高偏遠地區小醫院及診所的給付,鼓勵分散病人回到「厝邊」的好醫師與好醫院,不必再擠向遠地大都市的大醫院!「轉診制度」、「家庭醫師」、「醫療分級」、「全人醫療」,難道永遠只是口號或期待嗎?

台灣新生報2016年3月4日《社論》「診療分級 避免資源濫用」一文提到:「對於以營利為標的的醫療院所而言,民眾的濫用就是財源滾滾的保證,自然形成鼓勵濫用的醫療現況;造就醫學中心醫師哀嘆看不完的『病人』,區域(及地區)醫院抱怨經營不下去,病人抱怨醫療品質服務有落差,急診再三發生醫療人員遭暴力相向,但醫院老闆卻有可觀的『健保盈餘』。」是對醫界或對推行制度者的痛貶?別再讓「便宜、方便、快速,有如速食服務」的醫療拖垮台灣的醫療體系!我們能期待新政府痛改健保制度嗎?
 
 
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